兵庫地方協力本部　資料請求・お問い合わせフォーム

取得しました個人情報は、行政機関が保有する個人情報の保護に関する法律及び防衛省本省が保有する個人情報及び個人番号の安全確保等に関する訓令等の関係法規に基づき厳正に管理されます。

資料送付のため必ずご記入ください。

●お名前　※必須

●ふりがな　※必須

●郵便番号　(入力例：0000000)　※必須

●住所　※必須

●職業又は学校名（学年）　※必須


※生年月日、性別（応募資格の確認に使用します。）

●生年月日　(入力例:平成3年11月5日)※必須

●性別※必須



ご連絡先
※必須（電話、メールどちらかでも可）

●電話番号

●メールアドレス


１７歳未満の方は、保護者の了解を得て募集を行うこととしておりますので、必ず「保護者氏名」をご記入ください。なお、個人情報保護の観点からも保護者の方の同意を得た上でご記入ください。

●保護者氏名

ご希望の受験種目を選択して下さい。（複数選択可）
※必須














資料請求に当たり、次の該当する項目をどちらか選択してください。※必須




ご質問・お問い合わせ等があればご記入下さい。