岸和田地域事務所
自衛隊・イベント等の
お申し込みフォーム

大阪地方協力本部【個人情報の取扱について】

お申し込みいただき、ありがとうございます。
以下の入力フォームに必要事項を入力した上で送信してください。
なお、ご記入いただいた個人情報は、自衛隊及び自衛官募集に関する資料の送付、
広報官による募集のご案内の為に使用します。

今回ご希望のイベントにチェックして下さい。※必須


　●希望日
　 月 日
　●希望時間
　
　
※お車でご来場の方は、車種・ナンバーをご入力ください。
　駐屯地に入門する際に必要になります。
　●車種 　
　●ナンバー 　






●その他 　

受付番号

●受付番号 (入力例：「321」)※必須

※「321」～「326」までの受付番号が分かる方は、数字を入力してください。

※分からない方は「321」と入力してください。


お名前・郵便番号・住所

●お名前　※必須

●ふりがな　※必須

●郵便番号　(入力例：5900000)　

●住所　※必須


※お申し込み後に、折り返しご連絡させていただきます。


生年月日・年齢・性別

●生年月日　(入力例:平成12年5月5日)　※必須

●年齢　
歳
●性別　※必須



ご連絡先

●電話番号（連絡がとれるもの) ※必須

●電話番号（予備連絡先があれば） ※必須

●メールアドレス ※必須

学校名等

●学校名・学年　

●学部

●学科

※17歳未満の方は、保護者の了解を得て 募集を行うこととしておりますので、 必ず「保護者氏名」をご記入ください。 なお、個人情報保護の観点からも 保護者の方の同意を得た上でご記入ください。

●保護者氏名

●保護者住所


どの広告を見て募集を知りましたか。（複数選択可）







ご質問・お問い合わせ等があれば
ご記入下さい。





★上記フォームからのお申込みに不具合が発生する方

お手数ですが下記の申込み先（メールアドレス）からご応募ください。 その際、メールの件名と本文に必要事項 をコピー・貼り付けをして入力後、送信してください。
E-mail: [email protected]
件名：岸和田地域事務所　自衛隊・イベント等のお申し込みフォーム
本文：
①氏名（ふりがな）
②住所
③年齢（生年月日）
④性別
⑤電話番号
⑥学校名・学年
⑦参加希望イベント等
⑧受付番号