学生モニター　お申し込みフォーム

大阪地方協力本部【個人情報の取扱について】

学生モニターにお申し込みいただき、ありがとうございます。
以下の入力フォームに必要事項を入力した上で送信してください。
なお、ご記入いただいた個人情報は、 イベント及び採用情報のご案内に使用させていただく場合がございます。
また下記の「学生モニター規約」をご一読いただき、「規約に同意する」にチェックをお願いいたします。

学生モニター規約　　※必須

「学生モニター規約」



アンケート※必須

★学生モニターをどこで知りましたか？
（イベント名、説明会、紹介者等を記入）

入力例
・○○大学学園祭
・○○学校での説明会
・○○広報官からの紹介
・街中での声掛け


お名前・郵便番号・住所

●お名前　（入力例：防衛　太郎）　※必須

●ふりがな　※必須

●郵便番号　(入力例：5900000)　

●住所　※必須


生年月日・年齢・性別

●生年月日　(入力例:平成12年5月5日)　※必須

●年齢　年齢は数字で正しく入力してください(入力例:16)
歳
●性別　※必須



ご連絡先

●電話番号（連絡がとれるもの) ※必須

●メールアドレス 　※必須　(入力例:[email protected])

※メールアドレスは半角文字で正しく入力してください

学校名等　　※必須

●学校名・学年　　　※必須


保護者

●お名前(氏名)　　※必須

●ふりがな　　※必須


●保護者の同意　　※未成年の方は必須


ご質問・お問い合わせ等があればご記入下さい。

お申し込み後、1週間以内に大阪地方協力本部（E-mail: [email protected] ）からメールを送信いたします。



★登録完了メールが届かない方
★上記フォームからのお申し込みに不具合が発生する方

お手数ですが下記のお申し込み先
（メールアドレス）からご応募ください。
その際、メールの件名と本文に必要事項を
コピー・貼り付けをして入力後、送信してください。
E-mail: [email protected]
件名：学生モニター参加申込み

本文へ①～⑦までの内容を入力して下さい。
本文：
①氏名（ふりがな）
②住所
③年齢（生年月日）
④性別
⑤電話番号
⑥学校名・学年
⑦保護者の氏名（ふりがな）