学生モニター　お申し込みフォーム

大阪地方協力本部【個人情報の取扱について】

お申し込みいただき、ありがとうございます。
以下の入力フォームに必要事項を入力した上で送信してください。
なお、ご記入いただいた個人情報は、本説明会・イベント及び
採用情報のご案内に使用させていただく場合がございます。

アンケート※必須

★学生モニターをどこで知りましたか？
（イベント名、説明会、紹介者等を記入）

記載例
・○○大学学園祭
・○○学校での説明会
・○○広報官からの紹介
・街中での声掛け


お名前・郵便番号・住所

●お名前　※必須

●ふりがな　※必須

●郵便番号　(入力例：5900000)　

●住所　※必須


生年月日・年齢・性別

●生年月日　(入力例:平成12年5月5日)　※必須

●年齢　年齢は数字で正しく入力してください(入力例:16)
歳
●性別　※必須



ご連絡先

●電話番号（連絡がとれるもの) ※必須

●メールアドレス 　※必須　(入力例:[email protected])

※メールアドレスは半角文字で正しく入力してください

学校名等

●学校名・学年　


保護者

●お名前(氏名)　　※必須

●ふりがな　　※必須


●保護者の同意　　※未成年の方は必須


ご質問・お問い合わせ等があればご記入下さい。



★上記フォームからのお申し込みに不具合が発生する方

お手数ですが下記のお申し込み先
（メールアドレス）からご応募ください。
その際、メールの件名と本文に必要事項を
コピー・貼り付けをして入力後、送信してください。
E-mail: [email protected]
件名：学生モニター参加申込み

本文へ①～⑦までの内容を入力して下さい。
本文：
①氏名（ふりがな）
②住所
③年齢（生年月日）
④性別
⑤電話番号
⑥学校名・学年
⑦保護者の氏名（ふりがな）