大阪地方協力本部 資料請求・お問い合わせフォーム

資料のご請求ありがとうございます。以下の入力フォームに必要事項を入力した上で送信してください。なお、ご記入いただいた個人情報は、自衛隊および自衛官募集に関する資料の送付、自衛隊大阪地方協力本部の広報官による自衛隊および自衛官募集のご案内のために使用いたします。

受付番号をお持ちの方は記入してください。
※チラシ・リーフレット等に記載

●受付番号 (入力例:「41」「532」)※必須

※3ケタまたは2ケタの受付番号が分かる方は、数字を入力してください。


※分からない方は「000」と入力してください。


資料送付のため、お名前、郵便番号、住所は必ずご記入ください。

●お名前 ※必須

●ふりがな ※必須

●郵便番号 (入力例:0000000) 

●住所 ※必須


※生年月日、性別(応募資格の確認に使用します。)

●生年月日 (入力例:平成12年11月5日)※必須

●性別※必須



自衛隊及び自衛官募集に関する説明・ご案内のため、電話又はメールの連絡先をご記入ください。
※必須(電話又はe-mailアドレスどちらかでも可)

●電話番号(携帯電話でも可)
※必須(電話又はe-mailアドレスどちらかでも可)

●e-mail アドレス
※必須(電話又はe-mailアドレスどちらかでも可)


17歳未満の方は、保護者の了解を得て募集を行うこととしておりますので、必ず「保護者氏名」をご記入ください。なお、個人情報保護の観点からも保護者の方の同意を得た上でご記入ください。

●保護者氏名

●保護者住所


ご希望の受験種目を選択して下さい。(複数選択可)
※必須





















ご希望の募集資料を選択してください。(複数選択可)





資料請求に当たり、差支えなければ、次の該当する項目を選択してください。




どの広告を見て募集を知りましたか。(複数選択可)







ご質問・お問い合わせ等があればご記入下さい。