陸上自衛官との個別懇談会　お申し込みフォーム

大阪地方協力本部【個人情報の取扱について】

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※平日の17：00以降、土・日・祝日にお申込みの方は、受付完了メール送信に時間がかかる場合があります。


受付番号

●受付番号 (入力例：「41」「532」)※必須

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●受付番号がない方は、「０００」と入力してください。


お名前・郵便番号・住所

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●郵便番号　(入力例：5400008)

●住所　※必須


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●生年月日　(入力例:平成12年5月5日)　※必須

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歳
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ご連絡先

●電話番号（連絡がとれるもの)　※必須

●メールアドレス 　※必須　(入力例:[email protected])

※メールアドレスは半角文字で正しく入力してください

学校名等

●学校名・学年、又は職業　　※必須

●学部

●学科


希望日時　※必須

第3希望まで記入

●第1希望(記入例 :10/10(木)13:00～14:00)　※必須

●第2希望(記入例 :10/15(火)10:00～11:00)　※必須

●第3希望(記入例 :10/24(木)15:00～17:00)　※必須


個人面談で質問をしたいこと　※必須


当イベントを知ったきっかけ　※必須

★このイベントをどこで知りましたか？
下記の選択肢より番号を選び入力して下さい。
  • ①学校内(先生・職員・ポスター・チラシ・メール等)
  • ②その他

ご質問・お問い合わせ等があればご記入下さい。




★上記フォームからのお申し込みに不具合が発生する方

お手数ですが下記のお申し込み先
（メールアドレス）からご応募ください。
その際、メールの件名と本文に必要事項を
コピー・貼り付けをして入力後、送信してください。
E-mail: [email protected]
件名：陸上自衛官との個別懇談会 参加申込み

本文へ①～⑨までの内容を入力して下さい。
本文：
①氏名（ふりがな）
②住所
③年齢（生年月日）
④性別
⑤電話番号
⑥学校名・学年、又は職業
⑦希望日時
⑧個人面談で質問をしたいこと
⑨イベントを知ったきっかけ