1. 新小岩募集案内所
  2. 自衛隊東京地方協力本部

8月8日 駒門体験搭乗 エントリーフォーム

≪個人情報の取り扱いについて≫
このフォームはSSLに対応しおります。 「SSL(Secure Socket Layer)」とは、インターネット上で情報を暗号化して送受信することにより、第三者に読み取られないように保護する技術の事です。
ご記入頂いた個人情報は、自衛隊及び自衛官募集に関する資料の送付及び当方の広報官による自衛隊及び自衛官募集のご案内の為に使用します。

以下の必要事項を入力の上、送信して下さい。

氏名 ※必須

氏名
氏名のふりがな

性別 ※必須

  •  男性
  •  女性

生年月日 ※必須

※ 生年月日は全てをご記入下さい。

年(西暦)


年齢

学校名 ※必須

学校名
学部・学科及び学年

例)普通科3年生

保護者氏名 ※必須

保護者氏名
保護者氏名のふりがな

連絡先 ※必須

電話番号

【お願い】半角入力※携帯電話可
メールアドレス

【お願い】半角入力※携帯のメールアドレス可

住所 ※必須

郵便番号

例)1231234 ※ハイフン不要
住所

例)○○県△△市☆町123
建物名

××マンション 123

令和6年度、自衛隊を受験しようと思いますか? ※必須

  •  はい
  •  いいえ
  •  志願済み

(上記いいえの方のみ)次年度以降、自衛隊を受験しようと思いますか? ※必須

  •  はい
  •  いいえ

現在、連絡を取っている広報官はいますか? ※必須

  •  いる
  •  いない
いる場合は、広報官名・事務所名を教えてください

同伴者氏名 ※同伴希望者も各自で申し込みお願いします。

氏名

ご意見、ご質問等あればご入力ください。

※次画面の ‘送信ボタン’ を押してエントリーが完了します。

©2008 JAPAN SELF DEFENSE FORCE TOKYO Provincial Cooperation Office. All rights reserved.